O nas
 

 

Závazná přihláška k účasti (pečlivě vyplňte všechny požadované údaje)
23.3. 2012, VI. Interaktivní kurz EEG a epileptologie
Kongresové centrum Floret, Průhonice u Prahy

Prosíme, dbejte na správné vyplnění e-mailové adresy. Obdržíte na ni potvrzení přihlášky.
Neobdržíte-li potvrzeni do 3 pracovních dnů, neváhejte nás kontaktovat. Děkujeme.

Jméno a příjmení:
Bydliště:  
Ulice: číslo: PSČ:
Město:
           
Pracoviště:
Ulice: číslo: PSČ:
Město:
E-mail: Fax: Telefon:
           
Ubytování ve 2–3lůžkových pokojích. Nelze společně ubytovat sponzorované a nesponzorované lékaře: Ano: Ne:
           
Datum příjezdu: Datum odjezdu:
           
Jméno požadovaného spolubydlícího:
           
Sponzorovaní lékaři uvedou jméno sponzora:
           
           
           
         

 

 

 

 

  
Typus
Home